拨云见雾，上消出血三重奏是否是为哪番？

反近歇复的降解道水肿就像一颗定时，找寻其背后隐藏的病症变得尤为重要。今天由复旦大学附属瑞金医院的何相宜医生带来的一例近歇上降解道水肿的案例，看降解科医生如何抽丝剥茧、说明病症，最后一招止血。

传染病摘要

女性发炎，52岁，因 “近歇解水泥样黑以后3年，再继续发5日” 补我院。发炎3年来近断出现黑以后，1-3次/日，今因再继续次出现黑以后5天来诊，病程中所无痉挛、肿胀、吐血等其他痛楚。开刀文化史：半年前曾行腹腔底棱角手术精。用药文化史：无活血药物、抗凝药及NSAIDs等服药文化史。家族文化史：否认。

补院查体：神清、生命体征下都、病症貌，心脏四肢从未及异常。实验室核对：血常规Hb 58 g/L（↓）、CA19-9 161.2 U/ml（↑），CEA 8 U/ml（↑）。

医护腹腔镜：腹腔底贲门下后内侧侧开刀吻合口旁不知黏膜弯曲，很薄小弯曲伴一般来说水肿，溃疡处有腔除此以外牵拉美感，行内镜下紧急止血精（APC）。随后，应予心电监护，补液、PPI抑酸、少浆血对症支持病人。

平面图1. 医护腹腔镜核对及APC止血精

围绕该传染病，总共有三个疑惑：（1）发炎腹腔底水肿的原因是什么，三年来发炎反近歇复的黑以后前提外值得注意？（2）既往行腹腔底棱角开刀的病因结果是什么？（3）发炎并补CA19-9和CEA急剧下降如何表述，与腹腔底水肿有关系吗？伦于这三个疑惑，实质性追寻发炎前3天内的黑以后病文化史，寻找引起降解道水肿的蛛丝马迹。

2年半前，发炎首次因“黑以后半年”于当地医院就诊，黑以后1-3次/天，成形以后与稀以后交替，值不详，无肿胀、吐血，后头伴活动后心悸四月。血常规RBC 1.41×1012/L、Hb 42 g/L，蛆隐血++，CEA 3.26 U/ml，CA19-9 14.7 U/ml；腹腔镜核对不知腹腔底四周后内侧不知一纵形弯曲溃疡，直径达1.0 cm，很薄脊柱柱状，持续渗血，予冰肾水喷洒显尘溃疡止血（从未活检）（平面图2右方）。四肢CT平扫+提升不知癌变背部不知苞实性低表面积粥，内不知条片柱状高表面积尘，截面体积达3.2 cm×2.3 cm，边缘光整，提升后实性外强化，病症：粘液后苞实性不论如何，癌变实性假柱状瘤意味著（平面图2 右方）。后经对症病人后降解道水肿取消，应予康复。为实质性说明溃疡其本质，除此以外院同意四月后复查腹腔镜，但发炎从未随访。

平面图2. 腹腔镜核对（右方）及四肢CT平扫（右方）

2年后发炎因“再继续次黑以后半月”补我院，血常规Hb 62 g/L，CA19-9 42.7 U/ml，腹腔镜不知腹腔底四周后内侧不知一弯曲性溃疡，直径达1.0 cm，分叶柱状，上端渗血，予冰肾水喷洒显尘溃疡止血（平面图3右方）。应予PPI为首生长抑素、补液、少浆血对症支持病人。激进病人10天后，发炎无再继续发黑以后，再继续次行腹腔镜核对：不知腹腔底暗红色体液，于穹窿部后内侧不知一黏液瘤样溃疡，体积达1.5 cm、分叶柱状，显尘干净后仍不知伦底一般来说渗血，溃疡处活检有腔除此以外牵拉美感（平面图3中所）。

活检病因：腹腔黏液瘤（腹腔型），Hp-。四肢CT平扫+提升：癌变背部苞实性粥，内不知条片柱状高表面积尘，截面体积达3 cm×2.3 cm，提升后实性外强化，中所空光整，边缘规则，与周围组织分界清晰，较旧片对比，发炎形态体积从未不知明显发生变化。腹腔底腹腔内侧局限硬化伴强化。

病症：粘液后苞实性不论如何-癌变SPT意味著（平面图3 右方）。

再继续考虑发炎近段普遍存在降解道水肿，体液科身体核对忽略凝血功能异常等体液系统疾病，除此以外科医生身体核对后紧密结合腹腔镜病因结果同意行不通腹腔棱角手术，解决降解道水肿问题；发炎CT查看癌变背部苞实性不论如何，SPT意味著，紧密结合核对和发生变化再继续考虑为良性，暂不开刀病人，同意融洽随访检视。

平面图3. 腹腔镜核对（右方：医护腹腔镜核对，中所：抑酸等激进病人10天后）及四肢CT平扫平面图像（右方）

由于发炎一直普遍存在降解道水肿，水肿口部主要在腹腔上端的弯曲型溃疡处，并且抑酸治果不理想，征询发炎同意后决定行腹腔镜+腹腔镜双镜为首腹腔底外匀分布手术精。精中所腹腔镜有别于坐落腹腔底大弯侧后内侧，分叶柱状，体积达10 mm×10 mm，该肿块与脾腹腔近隙隔开，于癌变背部苞黏液瘤粘连致密，提起肿块，应予切割关闭内置完整切下肿块，合上口腹腔残面后背。精后病因：外匀分布腹腔黏膜很薄黏液内膜轻-中所度异型上皮细胞，形成柱状结构，从未不知伦底膜破坏，病症腹腔底黏液瘤（腹腔型）。精后，发炎引流管持续普遍存在暗红色血性液体，100-200 ml/d，激进病人强制执行。L-探查精：可不知腹腔底、脾脏上极脏面与膈肌肉上端两者之近，可不知体液缓慢渗出，应予止血棉填塞。发炎水肿取消后，康复。陷入困境，此次发炎又因再继续次出现黑以后来我院，腹腔镜及体液核对不知过如前所述。鉴于发炎既往有癌变苞性溃疡，再继续次复查四肢CT显示肾脏精后发生变化，精区不知致密缝线尘；癌变背部苞实性异常表面积粥，以实性成分居多，再继续考虑癌变苞性恶变意味著。我们以水肿时近段居多线，可知该传染病的主要不同之处如表1所示。

平面图4 四肢CT核对不知癌变背部苞实性异常表面积粥，以实性成分居多，再继续考虑恶变意味著

表1. 伦于时近段线的传染病不同之处总结

提问

上例发炎以近歇的黑以后、腹腔上端一般来说水肿溃疡和胰背部不论如何性发炎居多要临床特质。这三者前提普遍存在相似性？前提可以用一元论开展表述？发炎行胰体尾为首脾手术精+腹腔底外匀分布手术后无降解道水肿再继续发，腹腔镜复查也从未不知其他发炎，紧密结合精中所所不知我们断定上例发炎因癌变苞性紧贴腹腔底后内侧，随着苞肿增大与腹腔底后内侧粘连，腹腔内侧外匀分布血供受尘响，遭受外匀分布黏膜坏死，对强酸的屏障作用上升，恰巧又在该口部长了腹腔黏液瘤，黏液瘤伦上端供血不足以，导致该口部持续水肿。可知前两次腹腔镜核对时，正因如此溃疡处外有腔除此以外牵拉美感，再继续一次佐证了归因于发炎该口部一般来说水肿的原因。

传染病异象

降解科医师要提高对内镜识平面图的敏美感性，以防一叶障目。对于内镜下可不知溃疡，除了要再继续考虑腹腔黏膜本身的发炎除此以外，也需要再继续考虑前提与腹腔内侧或者腔除此以外有相似性；对于水肿性溃疡，需要再继续考虑溃疡上端前提有脑组织，应当的话需实质性行超声内镜说明溃疡浸润剖面和上端脑组织情况。

癌变苞性在临床中所并不常不知，达占全部的10%。癌变苞性包括粉末柱状性苞黏液瘤（SCN）、黏液性苞黏液瘤（MCN）、黏液性苞黏液癌、癌变实性假柱状瘤（SPT）和静脉内柱状黏液性（IPMN）等。除了粉末柱状性苞黏液瘤为良性除此以外，其余外属于潜在恶性或恶性，因此，对于癌变的苞性不论如何溃疡，需要临床融洽随访。若核对和查看溃疡开展性增大和出现恶变病因（如苞内侧蛋黄样骨化、苞内侧硬化、出现内侧脊柱）、血清标志物（如CA 19-9）素质开展性急剧下降，需要再继续考虑普遍存在恶变的意味著，理应根据开刀指征及时开展除此以外科医生干预。

专家参阅

何相宜医生、博士复旦大学医学院附属瑞金医院降解科中所华医学都会降解内镜学分都会第八届该副主席都会癌变疾病协作组副主席海峡两岸医药卫生交流活动协都会降解病学分都会青少年副主席（第二届）曾返美国加州大学洛杉矶分校癌变疾病研究中所心访学主持国家自然伦金、上海市科委、卫生局等多项基础性